Законодательство
Новгородской области

Бланк претензии на некачественный товар
Батецкий р-н
Боровичский р-н
Валдайский р-н
Волотовский р-н
Демянский р-н
Крестецкий р-н
Любытинский р-н
Маловишерский р-н
Маревский р-н
Мошенской р-н
Новгородская область
Новгородский р-н
Окуловский р-н
Парфинский р-н
Пестовский р-н
Поддорский р-н
Солецкий р-н
Старорусский р-н
Хвойнинский р-н
Холмский р-н
Чудовский р-н
Шимский р-н

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







РЕШЕНИЕ Арбитражного суда Новгородской области от 17.10.2003 № А44-1571/03-С12
<ИСК ЗАО "МСК "ГАНЗАМЕД" К НОВГОРОДСКОМУ ОБЛАСТНОМУ ФОНДУ ОМС О ВЗЫСКАНИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО ДОГОВОРУ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ>

Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено


Постановлением апелляционной инстанции Арбитражного суда Новгородской области от 31.05.2004 № А44-1571/03-С12 данное решение изменено.
   ------------------------------------------------------------------

Постановлением ФАС Северо-Западного округа от 24.03.2004 № А44-1571/03-С12 постановление апелляционной инстанции Арбитражного суда Новгородской области от 15.12.2003 № А44-1571/03-С12 отменено в части взыскания задолженности и расходов по государственной пошлине, дело в этой части направлено на новое рассмотрение в апелляционную инстанцию Арбитражного суда Новгородской области.
   ------------------------------------------------------------------

Постановлением апелляционной инстанции Арбитражного суда Новгородской области от 15.12.2003 № А44-1571/03-С12 данное решение изменено.



АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 17 октября 2003 года Дело № А44-1571/03-С12

(извлечение)

Рассмотрев в судебном заседании дело по иску ЗАО "МСК "Ганзамед" к Новгородскому областному фонду ОМС о взыскании 144 697 руб.,

установил:

Истец обратился в Арбитражный суд с иском к Новгородскому областному фонду ОМС о взыскании задолженности в сумме 144 467 руб. судебных издержек в виде справок банка по госпошлине в сумме 180 руб., мотивируя это тем, что в соответствии с п. 1.2 договора "О финансировании обязательного медицинского страхования" от 25.12.1996 Фонд ОМС обязан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами до 15 числа каждого последующего месяца.
Порядок определения дифференцированных нормативов на ОМС утвержден постановлением Администрации области от 02.11.2000 № 309 (опубликовано в газете "Новгородские ведомости" 14.11.2000).
Ранее с 01.01.1998 действовал аналогичный Порядок, утвержденный постановлением Администрации области от 09.01.1998 № 2.
Ежемесячно Фонд ОМС уведомлял ЗАО "МСК "Ганзамед" об объеме финансирования МСК средств ОМС на соответствующий месяц.
Из уведомлений с января по декабрь 2000 года следует, что объем средств рассчитан по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с постановлением Администрации области от 09.01.1998 № 2 (с дополнениями от 12.08.1998 № 32) и численностью застрахованного населения Новгородской области согласно заключенным договорам обязательного медицинского страхования.
При проверке истцом представленных Фондом ОМС сведений установлено, что определяемый Фондом ОМС помесячный объем финансирования средств для "МСК "Ганзамед" с января по декабрь 2000 года занижен в связи с неправильным применением ответчиком численности населения Новгородской области и неверным расчетом коэффициента половозрастных затрат.
Разница между установленной и перечисленной Фондом ОМС суммой и суммой, подлежащей перечислению, за 2000 год составила 144 467 руб.
Так, в январе 2000 года Фондом ОМС установлен объем финансирования средств 201 859 руб. с дифференцированным подушевым нормативом 14 руб. 40 коп.
Подлежит же начислению объем финансирования 206 625 руб. с дифференцированным подушевым нормативом 14 руб. 74 коп.
В феврале 2000 года Фондом ОМС установлен объем финансирования средств 193 229 руб. с дифференцированным подушевым нормативом 13 руб. 75 коп.
Подлежит начислению объем финансирования средств 197 737 руб. с дифференцированным подушевым нормативом 14 руб. 07 коп.
В марте 2000 года Фондом ОМС установлен объем финансирования средств 196 999 руб. с дифференцированным подушевым нормативом 13 руб. 08 коп.
Подлежит начислению объем финансирования средств 201 691 руб. с дифференцированным подушевым нормативом 14 руб. 21 коп.
Итого за I квартал 2000 года начислено 592 087 руб., подлежит начислению 606 053 руб.
Таким образом, за I квартал 2000 года Фонд ОМС недофинансировал ЗАО "МСК "Ганзамед" на 13 960 руб.
За II квартал 2000 года начислено 675 424 руб., подлежит начислению 691 362 руб. Недофинансирование средств по ЗАО "МСК "Ганзамед" составило 15 938 руб.
За III квартал 2000 года начислено 531 859 руб., подлежит начислению 604 672 руб. Недофинансирование средств за указанный квартал составило 72 813 руб.
За IV квартал 2000 года начислено 590 140 руб., подлежит начислению 631 889 руб. Недофинансирование средств составило 41 749 руб.
За 2000 год Фондом ОМС начислено средств на финансирование по ОМС "МСК "Ганзамед" 2 389 509 руб., а подлежало начислению 2 533 976 руб. Недофинансирование средств на 144 467 руб.
Объем финансирования страховой компании (V фск) определяется исходя из общей численности граждан застрахованных данным страховщиком (Чз о) и среднедушевым нормативом для этой же страховой медицинской организации (Н сд) по формуле:

V фск = = Чз о x Н сд.

Объем финансирования страховой компании за период с 01.01.2000 по 15.11.2000 подлежал определению в соответствии с Порядком определения дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования областной программы обязательного страхования, утв. постановлением Администрации области от 09.01.1998 № 2.
Данным Порядком предусмотрен расчет среднедушевого норматива для страховых медицинских организаций (Н сд) с использованием коэффициента половозрастных затрат (К пв) и коэффициента потребления медицинской помощи (К пм).
Н сд = Н ср x К пв x К пм, где каждый показатель определяется по самостоятельной формуле.
В частности, Н ср (среднедушевой норматив финансирования медицинских страховых организаций области) определяется по формуле

Р пj - P п - P дф
Н ср = -----------------,
Ч н

где Ч н - численность наличного населения области на 2000 год ответчиком завышена, что влечет к снижению среднедушевого норматива.
В частности, Фонд ОМС применял численность населения области в количестве 737803 чел., в то время как, по данным Новгородского областного комитета статистики, на 2000 год численность населения области составила 727079 чел.
Таким же образом имеет место искажение данных при определении коэффициента половозрастных затрат (К пв), но уже для истца, который уменьшается за счет заниженного применения коэффициента каждой половозрастной группы (К пв i), что в свою очередь влечет снижение объема финансирования страховой компании.
В частности, коэффициент половозрастных затрат (К пв) для "МСК "Ганзамед" подлежал определению с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат (К пв i) для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе (Чз i) по формуле:

К пв 1 x Чз 1 + К пв 2 x Чз 2 + ... + К пв i x Чз i + ... +
К пв = -----------------------------------------------------------
Чз о
+ К пв n x Чз n
   ---------------

Чз о

В этой формуле коэффициент половозрастных затрат, характеризующий в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках областной программы ОМС (К пв i) подлежал применению в размере, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.06.1993 № 146, и в соответствии с Порядком определения дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования областной программы ОМС, утв. постановлением Администрации от 09.01.1998 № 2.
Однако Фонд ОМС для определения половозрастных затрат (К пв) для истца применял иные размеры затрат по показателю (К пв i), чем предусмотренные вышеуказанным нормативным актом.
При таких обстоятельствах суммы, недофинансированные в результате допущенных Фондом ОМС искажений нормативно утвержденных коэффициентов при определении объема финансирования "МСК "Ганзамед", подлежат довзысканию в виде задолженности по финансированию ОМС "МСК "Ганзамед" на основании ст. 969 ГК РФ.
21 марта 2003 года Арбитражным судом заявление ЗАО "МСК "Ганзамед" принято к производству и назначено предварительное судебное заседание на 21 июня 2003 года.
В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме и дополнительно пояснил, что Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС, утвержденный постановлением Администрации области от 02.11.2000 № 309, действует с 14.11.2000, а коэффициент половозрастных затрат Фонд ОМС начал применять с июня 2000 года. При проверке представленных по запросу Фондом ОМС сведений установлено, что определенный Фондом ОМС помесячный объем финансирования средств для "МСК "Ганзамед" с января по декабрь 2000 года занижен в связи с неправильным применением Фондом ОМС численности населения Новгородской области и неверным расчетом коэффициента половозрастных затрат. Разница между установленной и перечисленной Фондом ОМС суммой и суммой, подлежащей перечислению, за 2000 год составила 144 467 рублей.
Объем финансирования страховой компании определяется исходя из общей численности граждан, застрахованных данным страховщиком, и среднедушевого норматива для этой же страховой медицинской организации по формуле. Объем финансирования страховой компании за период с 01.01.2000 по 15.11.2000 подлежал определению в соответствии с Порядком определения дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования областной программы обязательного страхования, утв. постановлением Администрации области от 09.01.1998 № 2.
Фонд ОМС применил данные численности населения за 1999 год, в то время как, по данным Новгородского областного комитета государственной статистики, на 2000 год численность населения области значительно ниже. Численность населения области Фондом ОМС за 2000 год завышена, что влечет к снижению среднедушевого норматива.
Ответчик иск не признал по мотивам, изложенным в отзыве на иск. Возражая против требований истца, ответчик представил суду письмо комитета по охране здоровья населения № 469-б от 09.06.2003 с данными о численности населения области за 2000 - 2003 годы, используемой для расчета подушевого норматива финансирования; письмо Новгородского областного комитета государственной статистики № ЦУ/193 от 05.06.2003, подтверждающее, что расчет численности населения регионов на начало года производится ежегодно в сентябре с временным лагом в 8 месяцев; программу мероприятий по обеспечению населения Новгородской области бесплатной медицинской помощью на 2000 год; положение о Новгородском областном комитете государственной статистики, из которого видно, что комитет статистики не принимает нормативно-правовых документов, а подготавливает на основе официальной статистической информации информационно-аналитические материалы.
Определением суда рассмотрение дела было отложено на 21.07.2003.
Позиция истца осталась прежней.
В судебном заседании истец во исполнение определения Арбитражного суда Новгородской области от 21.06.2003 представил дополнительные пояснения к иску, где подробно обосновал получение и использование данных о численности населения, получаемых в Новгородском областном комитете государственной статистики, возможность их использования при расчете среднедушевого норматива финансирования для страховых медицинских организаций области, также пояснив, что опубликованные данные Новгородского областного комитета государственной статистики Госкомстата России являются официальными государственными данными, а поэтому в чьем-либо утверждении либо регистрации не нуждаются. Система государственной статистики находится в ведении Правительства РФ и ему подотчетна.
В дополнение к своим пояснениям представитель истца представил суду справки Новгородского областного комитета государственной статистики от 21.07.2003 № 02-95 и от 15.07.2003 № 10-98.
Ответчик, извещенный о времени рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, представил суду во исполнение определения Арбитражного суда Новгородской области от 21.06.2003 дополнения к отзыву на исковое заявление, в которых подробно обосновал, каким образом утверждается бюджет Новгородского областного фонда обязательного медицинского страхования, на основании каких нормативных документов, какими данными руководствуется Фонд при расчете среднедушевого норматива финансирования для страховых организаций области, источники финансирования организаций здравоохранения области, порядок расчета подушевого норматива финансирования организаций здравоохранения со ссылками на закон.
Дополнительно ответчик представил суду решение Правления НОФОМС от 09.12.1999 № 10 "Об утверждении бюджета на 2000 год" и областной закон от 10.05.2001 № 193-ОЗ "Об исполнении бюджета Новгородского областного фонда ОМС за 2000 год".
Рассмотрение дела было отложено на 10.09.2003.
Ответчик в судебное заседание не явился, и суд был лишен возможности перейти в данном судебном заседании к судебному разбирательству и назначил дело для рассмотрения в стадии судебного разбирательства на 08.10.2003.
Позиция истца в судебном заседании осталась прежней.
Ответчик иск не признал.
В соответствии с п. 1.2 Договора, заключенного между Фондом ОМС и ЗАО "МСК "Ганзамед", Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами. В соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование расчет дифференцированных подушевых нормативов для страховых медицинских организаций осуществляется по формуле, где помимо коэффициента Ч н - численность наличного населения - присутствует обязательный коэффициент н - количество половозрастных групп.
При расчете бюджета Фонда ОМС на текущий год в части финансирования программы государственных гарантий (программы ОМС) Фонд должен и может руководствоваться только бюллетенем комитета статистики "Численность населения по полу и возрасту на очередной год". Однако согласно официальному письму комитета статистики от 5 июня 2003 года № ЦУ/193 (лист дела 69) бюллетень "Численность населения по полу и возрасту" на начало 2000 года выпущен в сентябре 2000 года, что связано с окончанием обработки итогов естественного и механического движения населения и утверждением полученных данных Госкомстатом России. Сроки и объемы технического процесса разработки статистической информации устанавливаются Федеральной программой статистических работ, ежегодно утверждаемой Правительством РФ. В соответствии с указанной Программой расчет численности населения регионов на начало года производится ежегодно в сентябре с временным лагом в 8 месяцев. Исходя из изложенного расчет дифференцированного подушевого норматива может осуществляться только на основании ежегодно утвержденного Бюллетеня комитета статистики. Кроме того, как ранее указывалось в отзыве на исковое заявление, бюджет Фонда ОМС принимается на календарный год, соответственно и рассчитывается бюджет также на календарный год. Бюджет Фонда как в целом, так и на финансирование Программы ОМС рассчитывается на основании Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальной Программы ОМС. Расчет согласно данным Методическим рекомендациям осуществляется также исходя из половозрастной структуры населения области. Кроме того, Программа ОМС является составной частью Программы госгарантий, которая разрабатывается и принимается в соответствии с областным законом "Об основных принципах реализации программы государственных гарантий по предоставлению населению области бесплатной медицинской помощи" комитетом по охране здоровья населения области, а утверждается постановлением Администрации области, в том числе и численность населения. Соответственно, численность населения Программы госгарантий и Программы ОМС должны совпадать. Бюджет Фонда ОМС на 2000 год рассчитывался исходя из утвержденной численности населения в 737803 человека, а так как при расчете бюджета Фонда ОМС обязательным показателем является численность населения, (расчет посещений и койко-дней идет на 1000 человек), то соответственно изменение численности населения, как предлагает истец, ежемесячно будет приводить к ежемесячному внесению изменений в бюджет, что противоречит бюджетному законодательству. Кроме того, бюджет фонда ОМС на 2000 год завершен и принят областной закон от 10.05.2001 № 193-ОЗ "Об исполнении бюджета Новгородского областного фонда ОМС за 2000 год". В соответствии со ст. 239 БК РФ бюджет Фонда ОМС обладает иммунитетом.
Что касается сроков применения Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов, то Фонд полагает, что расчет дифференцированного норматива и сроки применения Порядка определения дифференцированных нормативов имеют различные основания иска. В первом случае речь идет о применении Порядка, как ранее действующего от 09.01.1998 № 2, так и утвержденного 2 ноября 2000 года, в части численности населения, во втором случае речь идет только о сроках применения Порядка. Полагаем, что два иска смешаны. Кроме того, имеют место разные сроки требования. В первом случае, по логике, речь идет о периоде с января по декабрь, во втором случае - с июля, т.е. когда применялись понижающие коэффициенты, по ноябрь.
Возражая против доводов ответчика, истец пояснил, что ссылка Фонда на бюджет является несостоятельной, т.к. бюджет формируется по нормативам на 1 человека области, а МСК следует исходя из нормативов к конкретной страховой компании и определенной формуле.
Истец поясняет, что его требования к бюджету отношения не имеют. Половозрастная численность к их страховой компании не относится.
В обоснование иска истец сослался на утверждение ответчика, сделанное в предыдущем судебном заседании, что постановление № 309 Фонд стал применять раньше, чем оно было введено в действие, с июня 2000 года (по коэффициенту половозрастных затрат).
В судебном заседании в порядке ст. 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 13.10.2003.
Заслушав стороны, исследовав материалы дела, Арбитражный суд находит исковые требования страховой компании обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.
В судебном заседании истец и ответчик не оспорили правомерность заключенного между ними Договора № 3 от 25.12.1996 о финансировании обязательного медицинского страхования, который действовал в 2000 году.
Из п. 1.2 указанного Договора вытекает обязанность Фонда ОМС по перечислению ЗАО "МСК "Ганзамед" как Страховщику денежных средств в соответствии с утвержденными подушевыми нормативами до 15 числа каждого последующего месяца.
Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС утвержден постановлениями Администрации области от 09.01.1998 № 2 и от 02.11.2000 № 309, т.е. вводится в действие с 15.11.2000.
Как установлено и признано ответчиком, вышеназванный Порядок, утвержденный постановлением Администрации области № 309, применялся до даты его введения (по коэффициенту половозрастных затрат с июня 2000 года), что уже свидетельствует о необоснованном определении дифференцированных душевых нормативов для "МСК "Ганзамед".
Арбитражный суд полагает обоснованной точку зрения страховой компании, изложенную выше в описательной части настоящего решения, о том, что помесячный объем финансирования средств для "МСК "Ганзамед" с января по декабрь 2000 года заложен в связи с неправильным применением Фондом ОМС численности населения Новгородской области и неверным расчетом коэффициента половозрастных затрат.
Арбитражный суд согласен с доводами страховой компании о том, что дифференцированные подушевые нормативы должны исчисляться исходя из учета численности наличного и постоянного населения области на начало 2000 года, которая должна определяться на основании данных Новгородского областного комитета государственной статистики Госкомстата России (Статистический бюллетень, № 61, 2000 год).
Применение Фондом ОМС численности населения за 1999 год является необоснованным.
Объем финансирования страховой компании должен определяться из общей численности граждан, застрахованных "МСК "Ганзамед", и среднедушевого норматива для этой же МСК по установленной формуле.
Фонд ОМС применил данные численности населения области за 1999 год, в то время как, по данным Новгородского областного комитета государственной статистики Госкомстата России, за 2000 год численность населения области меньше, чем за 1999 год.
Получается, что численность населения области ответчиком за 2000 год завышена, что влечет к снижению среднедушевого норматива, что доказал истец, проанализировав эту ситуацию в исковом заявлении.
Ссылка ответчика на письмо Новгородского областного комитета государственной статистики № 44/193 от 05.06.2003 о том, что расчет численности населения регионов на начало года производится ежегодно в сентябре с временным лагом в 8 месяцев, является необоснованной и судом не принимается.
Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.
ЗАО "МСК "Ганзамед" ежемесячно в сроки, установленные договором, направляет в Фонд ОМС данные о численности по районам населения, застрахованного в МСК на определенную дату, с указанием застрахованного количества мужчин и женщин (л. д. 22 - 23).
На основании поступивших от страховой компании данных Фонд ОМС составляет расчеты фактического среднедушевого норматива потребления на одного жителя, исчисленного из постоянной численности населения области в 737803 чел., хотя она ежемесячно меняется (л. д. 34 - 35).
Истцом представлен расчет коэффициента половозрастных затрат за 2000 год, половозрастные коэффициенты потребления медицинских услуг ЗАО "МСК "Ганзамед" исчислены на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21.06.1993 № 146 и постановления Администрации Новгородской области от 09.01.1998 № 2.
В связи с принятием постановления Администрации Новгородской области от 02.11.2000 № 309 применены другие коэффициенты половозрастных затрат (л. д. 48 - 49).
Обоснованность расчета коэффициентов половозрастных затрат "МСК "Ганзамед" за 2000 год Фондом ОМС не оспорена.
Ссылка ответчика на Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальной Программы ОМС является несостоятельной, так как эти Методические рекомендации не зарегистрированы в Министерстве юстиции РФ и поэтому не являются обязательными для истца.
Также необоснованной является ссылка ответчика на бюджет, так как бюджет области формируется по нормативам на 1 человека области, а страховая компания исходит из нормативов к конкретной страховой компании и определенной формулы. Требования истца вытекают из условий договора № 3, регулируются нормами Гражданского кодекса РФ.
Арбитражный суд полагает, что представленный страховой компанией расчет коэффициента половозрастных затрат на 2000 год (л. д. 48 - 49) является обоснованным.
Исходя из указанного расчета с учетом применения фактической численности населения в 2000 году Арбитражный суд полагает обоснованным представленный истцом расчет объема финансирования по дифференцированным среднедушевым нормативам на январь - декабрь 2000 года (л. д. 46), из которого следует, что объем финансирования "МСК "Ганзамед" в 2000 году со стороны Фонда ОМС должен составлять 2 533 976 руб. вместо 2 389 509 руб. по расчету Фонда ОМС (л. д. 47).
Руководствуясь ст. ст. 309, 969 ГК РФ, ст. ст. 167 - 171, 176 АПК РФ, Арбитражный суд

решил:

Взыскать с Новгородского областного фонда социального страхования в пользу закрытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Ганзамед" 144 647 руб. и расходы по госпошлине в сумме 4 492 руб. 94 коп.
Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.
Настоящее решение может быть обжаловано в Арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месяца со дня принятия решения.

Судья
А.В.ЧЕПРАСОВ


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров,