Законодательство
Новгородской области

Бланк претензии на некачественный товар
Батецкий р-н
Боровичский р-н
Валдайский р-н
Волотовский р-н
Демянский р-н
Крестецкий р-н
Любытинский р-н
Маловишерский р-н
Маревский р-н
Мошенской р-н
Новгородская область
Новгородский р-н
Окуловский р-н
Парфинский р-н
Пестовский р-н
Поддорский р-н
Солецкий р-н
Старорусский р-н
Хвойнинский р-н
Холмский р-н
Чудовский р-н
Шимский р-н

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







ПОСТАНОВЛЕНИЕ Администрации Новгородской области от 27.05.2004 № 138
(ред. от 10.04.2008)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ОБЛАСТИ"

Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Новгородские ведомости", № 77, 02.06.2004.







АДМИНИСТРАЦИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 27 мая 2004 г. № 138

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ОБЛАСТИ

(в ред. постановлений Администрации Новгородской области
от 21.01.2005 № 5, от 19.12.2006 № 528,
от 29.05.2007 № 148, от 10.04.2008 № 128)

В соответствии с пунктом 6.2 Положения о Новгородском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Администрации области и областной Думы от 09.07.96 № 295/399, постановляю:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории области.

2. Признать утратившим силу постановление Администрации области от 11.06.98 № 242 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Новгородской области, и перечня организаций здравоохранения Новгородской области, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования", за исключением утвержденного перечня.

3. Опубликовать постановление в газете "Новгородские ведомости".

Губернатор области
М.М.ПРУСАК





Утверждены
постановлением
Администрации области
от 27.05.2004 № 138

ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН,
ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ОБЛАСТИ

(в ред. постановлений Администрации Новгородской области
от 21.01.2005 № 5, от 19.12.2006 № 528,
от 29.05.2007 № 148, от 10.04.2008 № 128)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории области (далее - Правила ОМС), разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон), в соответствии с Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
(п. 1.1 в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
1.2. Гражданам, проживающим на территории области, в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).
(в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 29.05.2007 № 148)
В рамках базовой Программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
(в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 29.05.2007 № 148)
Программа ОМС является составной частью областной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Администрацией области.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - СМО), организации здравоохранения области.
1.4. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории области обеспечивают Федеральный фонд ОМС и Новгородский областной фонд ОМС (далее - фонды ОМС).

2. Взаимоотношения фонда ОМС со страхователями

2.1. Новгородский областной фонд ОМС (далее - фонд ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Новгородском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Администрации области и областной Думы от 09.07.96 № 295/399.
2.2. Страхователем при ОМС для неработающих граждан является Администрация области.
Взносы на ОМС неработающего населения, проживающего на территории области, уплачиваются в фонд ОМС Администрацией области за счет средств, предусмотренных на эти цели в областном бюджете.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
(п. 2.3 в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 29.05.2007 № 148)
2.4. Фонд ОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает фонд ОМС.
(п. 2.5 введен Постановлением Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)

3. Взаимоотношения страхователя и СМО

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее - Положение о СМО, осуществляющих ОМС), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, полученной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующем отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО при ОМС осуществляются на основании договора.
Форма Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее - Типовой договор ОМС).
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения фонда ОМС и СМО

4.1. Фонд ОМС финансирует СМО на основании договора фонда ОМС с СМО.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.
Фонд ОМС доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор фонда ОМС с СМО заключается на основе типового договора (приложение к Правилам ОМС) и регулирует взаимоотношения фонда ОМС и СМО.
Фонд ОМС не имеет права отказать СМО (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию программы ОМС в полном объеме.
(п. 4.2 в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 19.12.2006 № 528)
4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в фонд ОМС за субвенциями в порядке, установленном фондом ОМС.
При установлении фондом ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд ОМС на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории области, отвечают перед фондом ОМС за соблюдение Правил ОМС и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от фонда ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в фонд ОМС.
Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
Абзац исключен. - Постановление Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5.
4.5. Фонд ОМС обязан полностью и своевременно финансировать СМО в соответствии с договором.
Фонд ОМС сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует комитет финансов Новгородской области и прокуратуру Новгородской области о неисполнении действующего законодательства.
(в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 10.04.2008 № 128)
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС фонд ОМС перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.
За просрочку перечисления фондом ОМС средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) СМО фонд ОМС несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
4.6. СМО в соответствии с Положением о СМО, осуществляющих ОМС, используют средства ОМС, полученные от фонда ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела по ОМС, на формирование резервов по нормативам, установленным фондом ОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда ОМС.
(в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 29.05.2007 № 148)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образуют из полученных от фонда ОМС средств в порядке и на условиях, установленных фондом ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
(абзац введен Постановлением Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
4.7. Фонд ОМС устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
4.8. Фонд ОМС устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов:
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС, в течение действия договоров страхования;
4.8.2. В запасной резерв направляются средства ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС;
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств организациями здравоохранения области.
(в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС устанавливаются фондом ОМС по согласованию с СМО.
(в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, действия договора фонда ОМС с СМО последняя в течение 10 дней возвращает фонду ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов (резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв), оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
СМО не осуществляет возврат средств резервов в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора фонда ОМС с СМО.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. Фонд ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием СМО средств ОМС.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования СМО средств ОМС фонд ОМС вправе расторгнуть договор с СМО с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между фондом ОМС и СМО осуществляются на основании типового договора (приложение к Правилам ОМС), в соответствии с которым СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи.
(п. 4.14 в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 29.05.2007 № 148)
4.15. Фонд ОМС в пределах выделенных средств финансирует СМО, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
(п. 4.15 введен Постановлением Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
4.16. Полученные от фонда ОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан СМО использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование резерва на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
(п. 4.16 введен Постановлением Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
4.17. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора фондом ОМС с СМО последняя в течение 10 дней возвращает фонду ОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора фондом ОМС с СМО. В этом случае указанные средства остаются у СМО в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
(п. 4.17 введен Постановлением Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)

5. Взаимоотношения организаций здравоохранения области и СМО

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между организациями здравоохранения и СМО (и/или фондом ОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Согласно статье 23 Закона договор содержит: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств СМО передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
(абзац введен Постановлением Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
5.3. Организации здравоохранения, имеющие лицензии на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках Тарифного соглашения по ОМС на территории области.
5.4. Организации здравоохранения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют фонду ОМС и СМО необходимые сведения.
(п. 5.4 в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 29.05.2007 № 148)
5.5. Расчеты между СМО и организацией здравоохранения производятся путем оплаты СМО счетов организации здравоохранения.
Порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области.
5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Программы ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
(п. 5.6 в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона организации здравоохранения несут ответственность за объем, качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
(п. 5.8 в ред. Постановления Администрации Новгородской области от 21.01.2005 № 5)

6. Страховой медицинский полис ОМС,
права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона, Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 № 41 (далее - Инструкция по ведению страхового медицинского полиса), страховой медицинский полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
Форма страхового медицинского полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис ОМС находится на руках у застрахованного.
Фонд ОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис ОМС, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в фонд ОМС, которые обязаны подтвердить организации здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом ОМС.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими страховой медицинский полис ОМС с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы ОМС.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора ОМС застрахованному гражданину в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС по личному заявлению, поданному в СМО, выдавшую полис, выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.





Приложение
к Правилам
обязательного медицинского страхования граждан,
проживающих на территории области

(в ред. постановлений Администрации Новгородской области
от 21.01.2005 № 5, от 29.05.2007 № 148)

ТИПОВОЙ ДОГОВОР
Новгородского областного фонда ОМС
со страховой медицинской организацией

Великий Новгород "__"__________ года

Новгородский областной фонд обязательного медицинского
страхования в лице исполнительного директора ____________________,
(ФИО)
действующего на основании Положения о Новгородском областном фонде
обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем
Фонд, и _________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии ________ от ___________________,
выданной ________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, ФИО)
действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем
Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан, проживающих на территории области,
утвержденными постановлением Администрации области от ______ № ___
(далее - Правила ОМС), вместе именуемые Стороны, заключили договор
о следующем.

1. Предмет договора и обязанности Сторон

1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств
по заключенным им договорам ОМС граждан и/или по финансированию
деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан
по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего договора.
1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров ОМС граждан в рамках Программы ОМС, включая сведения
о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять
Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным
подушевым нормативам ________ числа каждого месяца при наличии
финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого
налога на вмененный доход для определенных видов деятельности
в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов
на ОМС неработающих граждан за предыдущий ________________.
(период)
При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение
10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального
налога (взноса), единого налога на вмененный доход
для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд,
и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной
власти области и органов местного самоуправления срока уплаты
страховых взносов на ОМС неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства
по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных
резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока
Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме за счет имеющихся средств по ОМС.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _______ числа
месяца, предшествующего расчетному, и составляет _____ % стоимости
медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства
на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами
исходя из численности лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре.
1.3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам ОМС в рамках Программы ОМС Фонд
рассматривает возможность предоставления субвенции в течение
10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности
в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных
подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд
возмещает Страховщику ______ % недостающих средств при отсутствии
остатков средств в резерве оплаты медицинских услуг и в запасном
резерве.
1.4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает
дифференцированные подушевые нормативы финансирования ОМС
и в течение ___ дней доводит их до сведения Страховщика.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих
право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами,
содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований
законодательства об информации, информатизации и защите
информации.
1.5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские
услуги, входящие в Программу ОМС, или коэффициенты индексации
тарифов не позднее ______ дней после их утверждения.
1.6. Фонд представляет Страховщику информацию и сведения,
связанные с обеспечением ОМС по соответствующей территории
страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще
одного раза в квартал.
1.7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию
о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых
средств, размеры нормированного страхового запаса и его
использования).
1.8. Страховщик осуществляет ОМС граждан с соблюдением
действующего законодательства, Правил ОМС и других утвержденных
в установленном порядке нормативных документов.
1.9. Страховщик оплачивает медицинские услуги, предусмотренные
Программой ОМС, по согласованным в установленном порядке тарифам.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую
помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий
граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе
Перечня лекарственных средств.
1.10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и
качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в
соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в
установленном порядке Перечнем лекарственных средств в
организациях здравоохранения, заключивших со Страховщиком договоры
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по ОМС, в том числе по инициативе фонда ОМС. Плановые
проверки проводятся в соответствии с графиком, согласованным с
комитетом по охране здоровья населения области.
1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных единых нормативов:
средства на оплату медицинской помощи;
средства на оплату необходимых лекарственных средств;
запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере __ %
полученных средств, но не более ____-дневного запаса средств
на оплату медицинской помощи;
запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, в размере __ % полученных средств,
но не более месячного запаса;
резерв финансирования предупредительных мероприятий
по Программе ОМС в размере ____ % полученных средств, но не более
_____-дневного запаса;
средства на ведение дела в размере ____ % полученных средств;
фонд оплаты труда в размере ____ % средств на ведение дела.
1.12. Страховщик обеспечивает возможность специалистам
контрольно-ревизионного отдела Фонда осуществлять проверку и (или)
ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договора.
Плановые проверки проводятся Фондом не реже одного раза в год,
в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи.
1.13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный
учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,
отпущенных отдельным категориям граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, об использовании средств ОМС, средств
на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую
обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи,
по утвержденным в установленном порядке отчетным формам
в срок __________.
1.14. Страховщик своевременно представляет Фонду сведения
об использовании средств ОМС по утвержденным Федеральным фондом
ОМС отчетным формам № 8, № 10 одновременно с балансом МСК - формы
1, 2, 2А, 2Б - Страховщик - в сроки для сдачи годового баланса.
1.15. Страховщик на основании Положения о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования
в Новгородской области обязан представлять фонду ОМС следующую
информацию:
сведения по форме 15 с приложениями № 1, № 2, № 3 -
на бумажных носителях;
реестр пролеченных больных - на магнитных носителях
в согласованном с Фондом виде.
1.16. Страховщик ежеквартально представляет Фонду
в электронном виде в согласованном с Фондом формате регистр
застрахованных.
1.17. Страховщик сообщает Фонду о договорах, действие которых
прекращено, в трехдневный срок.
1.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи организациями здравоохранения
в рамках ОМС и координировать действия по их устранению.
1.19. Максимальная ответственность Страховщика
по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия договора)
не определяется.
1.20. Окончательный расчет по договору, закончившему действие,
производится не позднее ____________ после его окончания.
(срок)

2. Ответственность Сторон

2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с первым абзацем пункта 1.2
настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты
пени в размере 0,5 процента от суммы невыплаченных средств.
Выплата пеней не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы
средств.
2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации
и документов, предусмотренных условиями настоящего договора
(пункты 1.4, 1.5, 1.6), Страховщик вправе потребовать от Фонда
уплаты пени в сумме 0,1 процента минимального размера оплаты труда
за каждый день просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил ОМС, порядка контроля качества оказания
медицинской помощи и использования страховых средств, Положения о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования в Новгородской области Фонд взыскивает со
Страховщика штраф в размере _____.
2.4. При установлении Фондом необоснованности получения
субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф
в размере 200 процентов выданной субвенции.
   ------------------------------------------------------------------

--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
   ------------------------------------------------------------------

2.6. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов
на ведение дела и оплату труда по ОМС, предусмотренных
пунктом 1.11 договора, кроме превышения за счет собственных
средств, штраф в размере 200 процентов объема перерасходованных
финансовых средств.
2.7. Страховщик уплачивает Фонду за несвоевременное
представление Фонду информации, предусмотренной пунктами 1.13,
1.14 договора, штраф в сумме 0,1 процента минимального размера
оплаты труда за каждый день просрочки соответствующего документа.
2.8. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

3. Срок действия договора и порядок его прекращения

3.1. Срок действия договора с _____________ по ______________.
(дата) (дата)
3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
если ни одна из Сторон не заявит о прекращении его действия
не позднее чем за _____ дней до окончания его срока действия.
3.3. Договор прекращает действие в случае:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из Сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
договора.
При досрочном прекращении действия договора Сторона,
выступающая инициатором, извещает об этом другую Сторону
в письменном виде не менее чем за месяц до предполагаемого срока
прекращения действия договора.

4. Прочие условия

4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры
по договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.

5. Юридические адреса Сторон

Фонд: Страховщик:
_______________ _______________
(подпись) (подпись)
МП МП


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров,